標準心電圖由4欄組成，每欄3個導聯，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ；aVR、aVL、aVF；V1、V2、V3；V4、V5、V6。走紙速度通常為25 mm/s（12導聯全程記錄為10s）。有時也可用50 mm/s的走紙速度，此時每張紙只記錄6個導聯。

　　圖1 心電圖記錄的走紙速度和標準化：典型心電圖的正常走紙速度為25mm/s，并采用正常標準化

　　大多數情況下都采用正常標準化記錄。標準化1 mV的電流所形成的幅度。正常標準化指的是高度為1 mV=10 mm（10小格），當QRS幅度較高時，可采用半標準化，即1 mV=5 mm（5小格）。當QRS幅度較小時，采用雙倍標準，即1 mV=20 mm（20小格）。

　　由于竇房結位于右心房的近端，并且去極化是從右向左、從上到下（從近端向遠端）發出的，因此正常的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導聯上是正向的。心房復極發生于QRS波群的時間內，因此心電圖上看不到心房復極波。

　　P波上常有一個小切跡，表示左心房去極化在右心房去極化之后。較寬的切跡P波見于左心房肥大（或異常），稱之為二尖瓣型P波（圖2）。P波高尖通常見于右心房肥大（或異常），稱之為肺型P波（圖3）。P波在aVR導聯上是負向的。

　　P波在V1導聯上通常是雙向的，表現右心房的去極化（朝向V1導聯），隨后便是左心房去極（背向V1導聯）（圖4）。如果右心房肥大或異常，去極化主要朝向V1導聯，因此產生一個正向波形。而如果左心房肥大或異常，去極化主要背向V1導聯，因此產生一個負向波形。P波持續時間≤0.12 s，幅度通�！�0.25 mV。

　　如果在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導聯上P波發生或呈雙向，則表明有異位心房灶。緊隨QRS復合波的負向P波是退行性的，是由逆室傳導所致。

　　正常情況下每個P波后都伴有一個QRS波，每個QRS波前都有一個P波。PR間期應是恒定的。正常PR間期是0.12~0.20s，從P波的起端測量到QRS波群的起始波（Q波或R波）。PR間期變化不定見于房室分離，而逐漸延長的PR間期則見于文氏傳導阻滯或Ⅱ度房室傳導阻滯（莫氏Ⅰ型）。

　　QRS復合波的波形方向或偏移決定了加在QRS復合波各部分上的字母（圖5）。QRS波群中，如果第一個偏移是負向的，稱之為Q波。首個正向偏移稱之為R波（其前可以有Q波，也可以沒有Q波）。R波之后的任何負向偏移均稱之為S波。如果還出現了第二個正向偏移，則稱之為R’波。

　　左心室去極化首先發生于左室間隔（通過室間隔或左束支的中間支傳導），方向為從左向右。因此正常情況下心電圖上會在Ⅰ導聯和V5~V6導聯上出現一個小間隔Q波，V1導聯上出現一個小間隔R波。心室余下部分的激活則是從右向左，從近端到遠端。因此，在心電圖上Ⅰ、Ⅱ、aVF和V1~V6導聯的正常QRS波為正向，而aVR導聯的QRS波為負向。在V1導聯可能會出現一個小的R’波，這屬于正常變異，表明右心室有輕微的傳導延遲。QRS復合波可能出現切跡，也是一種正常變異。

　　由于胸前導聯反映的是從右心室到左心室的激活，因而初始室間隔力是朝向V1導聯（小R波）而背向V6導聯（小Q波）。其余部分的左心室力是背向V1導聯（從而出現S波）而朝向V6導聯（從而出現R波）。因此，從V1~V6導聯，R波的幅度逐漸變大，而S波的幅度逐漸變小，即R/S比值≥1（即正常的R波進程）。R/S比值≥1的轉折點是V3~V4導聯，將其稱之為R波的進程。

　　胸前導聯和（或）肢體導聯的QRS波幅度增大，說明體表記錄的電壓增高，多見于年輕人、瘦小者、無肺部疾病者以及心肌肥大患者。QRS幅度低定義為：每個肢體導聯的QRS幅度均≤5mm，和（或）胸前導聯的QRS幅度均≤10mm�？梢员砻鱾鲗У襟w表的搏動減小，可能是由于肺部疾病、肥胖、心包肥厚、心包積液或者心肌群減小所致。

　　小間隔Q波多見于肢體導聯和外側胸前導聯。明顯的（�。㏎波，即在V1~V3導聯出現的任何Q波（雖然在正常情況下V1~V3導聯上可出現Q波），或者在Ⅰ、Ⅱ、aVL或aVF導聯上或V4~V6中兩個連續導聯上Q波的時長超過0.04s且深度1mm，出現這種情況即表明有陳舊性心肌梗死（MI）。Ⅲ導聯上孤立的Q波通常沒有多大意義，可能是正常的。如果在Ⅱ導聯和（或）aVF導聯上出現明顯的Q波，則診斷為心肌梗死。

　　正常的QRS復合波時長為0.06~0.10 s。如果QRS復合波時長超過0.10 s，則認為有室內傳導延遲（IVCD）。當QRS時長為0.10~0.12 s時，如果其伴有類似于RBBB或LBBB的形態，通常稱之為不完全性右束支傳導阻滯（RBBB）或不完全性左束支傳導阻滯（LBBB）。然而，由于希-浦系統的傳導完全或無，而非不完全性，因此室內傳導阻滯（無論是左心室還是右心室）才是一個更加合適的術語。

　　有右束支傳導阻滯或左束支傳導阻滯時，QRS的時長≥0.12s；QRS會呈現特殊的形態。當QRS復合波有束支傳導阻滯的特征時，則為室內傳導延遲（IVCD）。QRS時長為0.16~0.22s時，多見于嚴重心肌病、藥物副作用或高鉀血癥。如果QRS時長為0.24s，病因就是高鉀血癥。

　　額面的QRS軸是通過分析肢體導聯上QRS的方向確定的（圖6）。QRS軸可為正常、偏左、偏右或不確定。確定QRS軸時，首先分析Ⅰ導聯和aVF導聯，這兩個導聯是互相垂直的，將心臟均分為4個象限（0°~+90°、+90°~±180°、0°~-90°、-90°~±180°）。向左（0°方向）的搏動在Ⅰ導聯上為正向；向右（+180°方向）的搏動在Ⅰ導聯上為負向。朝向足部（+90°方向）的搏動，在aVF導聯上為正向；背向足部（-90°方向）的搏動，在aVF導聯上為負向。

　　相反垂直并將心臟如此均分的是導聯Ⅰ和aVF。因此首先分析這兩個導聯。正常QRS軸為0°~+90°，異常的右偏軸為+90°~+180°。如果軸左偏即0°~-90°，0°~-30°則為生右偏軸；若在-30°~-90°，則是病（因此是異常的）。此時需要分析Ⅱ導聯，是與-30°垂直的導聯。如果Ⅱ導聯上QRS波群為正向，則QRS電軸為生左偏；如果Ⅱ導聯上QRS為負向，則QRS軸為病左偏。

　　正常的QRS軸為0°~+90°。這種情況下，QRS在Ⅰ導聯和aVF導聯為正向。左偏軸為0°~-90°（QRS波在Ⅰ導聯為正向、在aVF導聯為負向）。但是當左偏軸位于0°~-30°時為生（正常的）；當左偏軸位于-30°~-90°時，則為病的（異常的）。在左偏軸的情況下，就要評估Ⅱ導聯，因為它與-30°垂直。朝向足部的搏動（不到-30°），在Ⅱ導聯為正向；背向足部的搏動（超過-30°），在Ⅱ導聯上為負向。

　　生左偏軸為0°~-30°（QRS在Ⅰ、Ⅱ導聯上是正向，而在aVF導聯上是負向），過度或病左偏軸是為-30°~-90°（QRS在Ⅰ導聯上是正向，而在Ⅱ和aVF導聯上是負向，即rS波）。這種情況稱之為左前分支傳導阻滯（LAFB），但是必須排除下壁心肌梗死作為電軸左偏的原因（在Ⅱ、aVF導聯上出現Qr波）。因此存在下壁心肌梗死時不能確診左前分支傳導阻滯。并且要排除肢體導聯反接。

　　右偏軸為+90°~+180°（QRS波在Ⅰ導聯上是負向，即rS波，而在aVF導聯上為正向）。此情況多見于左后分支傳導阻滯（LPFB）。但是必須排除右偏軸的其他病因，包括側壁心肌梗死（Ⅰ導聯和aVL導聯出現Qr波）、右心室肥大（RVH）、WPW綜合征、右位心或者左右肢體導聯接反。

　　不確定軸，即-90°~±180°（QRS波群在Ⅰ導聯和aVF導聯上均為負向），是一種軸極度左偏或極度右偏的情況。不確定軸的情況下，正常的希-浦系統沒有傳導系統通過。因此只要存在兩種異常就會有不確定軸。例如：表現為右偏軸的右心室肥大，可能同時存在表現為明顯右偏軸的左前分支傳導阻滯，從而導致軸向不確定。

　　其他情況還包括：側壁心側梗死（Ⅰ導聯和aVF導聯上出現深的Q波）表現為右偏軸，合并有左前分支傳導阻滯；合并后出現左偏軸的下壁心肌梗死的側移心肌梗死（Ⅱ導聯和aVF導聯上出現深的Q波）；或者下壁心肌梗死合并有導致右偏軸的左后分支傳導阻滯。不確定軸也可見于心肌直接激活的情況下，例如室性復合波、WPW綜合征或起搏綜合征。

　　水平面的QRS軸是通過分析胸前導聯的QRS復合波方向確定的（圖7）。此軸是通過從隔膜下取心臟影像確定的（即右心室在前，左心室在左邊）。正常的QRS波群轉折點（R/S＞1）通常見于V3~V4導聯。當左心室電位偏向后側且在胸前導聯出現延后時，會出現順時針方向轉位。因此，在轉折點后R波進程不良。

　　R波幅度在心前區導聯之間增長緩慢，并且轉折點（R/S＞1）后移到V4~V6導聯之間。而當左心室電位轉向前側且在胸前導聯出現提前，會出現逆時針方向轉位。V2導聯會出現轉折點提前（V2導聯上R/S＞1）或高的R波。

　　這是通過從膈膜下拍攝的心臟影像確定的。順時針轉位時，左心室電勢在胸前導聯上出現延遲。此時R波進程不良且轉折點延后。逆時針方向轉位時，左心室電勢提前出現在胸前導聯上。此時V2導聯上出現一個高的R波，稱之為轉折點提前。

　　QRS軸和（或）幅度的心律間改變稱之為電（或QRS）交替。當然，也會存在T波幅度/形態的心律間變化，即T波交替。

　　ST段起始于J點（轉折點在QRS波群的終點以及ST段的起點），終止于T波起始處（圖8）。ST段代表心室去極化終止和復極開始之間這段時間。正常ST段為微凹形，J點與ST段通常等電位或者是零電位，是由TP段確定的。如果TP段無法識別，例如心動過速時（T波與P波互相穿梭），則要用PR段來確定零電位基線。

　　A．正常ST段，心率J點和ST段均在基線，基線由TP段（從前幾個復合波的T波到P波）確定； B．壓低的J點； C．上斜型ST段壓低，J點壓低并且ST段向基線上方斜行升高； D．水平型ST段壓低，J點壓低并且ST段呈平的或水平狀； E．下斜型ST段壓低，J點壓低并且ST段向下傾斜； F．ST段抬高，J點和ST段均在基線TP線之上

　　ST段變平是一種非特征性變化。J點和ST段抬高可見于多種情況，包括早期復極（可見于年輕人或左心室肥大患者的QRS幅度增高）、透壁性心肌缺血（可發生于冠狀動脈痙攣）、ST段增加心肌梗死（或者透壁性心肌梗死）或心包炎。

　　J點和ST段壓低（上斜型、水平型、下斜型）見于心內膜下心肌缺血（左心室肥大或冠脈疾�。┖头荢T段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。ST段壓低如果在基線mm即認為具有臨床意義。

　　J點壓低和上斜型ST段壓低可作為正常表現見于竇性心動過速。這是由于患者P波的T波改變或壓低（即心房復極）所致，即由于PR間期縮短（因房室結傳導交感神經增強所致）以及P波的T波移出QRS波而導致J點引起的。由于J點壓低和上斜型ST段壓低可能是正常變異，因考慮到P波中T波的影響需在J點之后80ms評估ST段。如果在此以上ST段回歸到基線，ST段的壓低就是正常變異。如果ST段仍舊低于基線mm以上，則可診斷為心肌缺血。

　　J點正常而ST段壓低（下垂型、超長型、吊起型等）是隨著地高辛的副作用（不是地高辛中毒）出現的。J點抬高而ST段正常，可能是J波（Osborn波），見于低體溫。

　　QT間期示出心室復極的時間，從QRS復合波的起始波（Q波或R波）測量到T波的終端。用于測量的導聯應該是T波患者最好或最尖的。由于QT間期包含QRS復合波，因此測量QT間期時就要考慮到QRS復合波時長的增大，并將QRS復合波時長超過正常值（即0.06~0.10 s）的部分從QT間期的測量值中減去。

　　長的QT間期可由延遲或延長復極所導致。延遲復極時，ST段的時長較長而T波的時長正常。這種情況通常見于代謝性異常，尤其是低鈣或低鎂。延長復極時，若ST段的時象正常而T波加寬延長。這種情況是由藥物副作用（獲得性QT延長）所致，或者是由產生通道性病變的遺傳性異常所致（先天性長QT綜合征）。先天性QT延長可能有一個間斷T波的明顯U波（QT-U波）。

　　正常的T波是不對稱的，不管幅度大小上升慢而下降快（圖9）。超急性T波是高、尖且對稱，可見于高鉀血癥（性或者局部性如同急性心肌梗死）。T波上升與下降是平滑的，T波上出現任何切跡、隆起或不規則均提示P波重疊。

　　T波異�？梢允潜馄降�、雙向的或反轉的。T波異常很常見，可見于很多種情況，包括缺血（的對稱T波常伴有ST段變化）、左心室肥大、心包炎或心肌炎、代謝異常、貧血、肺部疾病、發熱、兒茶酚胺水平增高、pH值變化、使用某些藥物、中樞神經系統異常，或是正常的生理變化。T波異常也可能性的，沒有任何臨床病史提示其病因。

　　U波在T波之后是直立狀，正常情況下可見于右側胸前導聯。高鉀血癥時可見U波振幅增大，而且U波廣泛出現于所有胸前導聯，肢體導聯也常出現。U波也可見于先天性長QT綜合征，此時U波間斷T波（形成QT-U波）。負向的U波（特別是在體能測試時），提示是因左前降支狹窄導致的心肌缺血。

　　本文內容節選自《波德瑞德（Podrid）臨床心電圖解析（卷1）基礎篇》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。